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震惊!为何治好了癌症,却死于心脏病?

2019年11月19日 作者:美中嘉和肿瘤防治科普团队

所属类型

乳腺癌

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明代有个“庸医治驼”的故事:从前有个医生,自吹能治驼背。他说:“无论驼得像弓,像虾,还是弯曲如铁环,要是叫我去治,管保早上治疗,晚上就如箭杆一般直了。”有人信以为真,就请他治驼背。这位医生要来两块门板,一块放地上,让驼背人趴板上,又用另一块压上去,然后跳上去使劲踩。这么一来,驼背倒是弄直了,但人也死了。


“只管治驼背,哪管人死活”,是现代医学在肿瘤治疗实践中最不希望看到得情景。我们不愿意发生:钱花了,人走了;治好了癌症,却死于心脏病!

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虽然近些年癌症的治疗取得了显著成果,患者的生存时间和生存质量均显著增加,但癌症治疗带来的心血管并发症却一直存在。针对此问题,近期,柳叶刀发表了一项研究,纳入了126120名癌症幸存者,对20种常见癌症的中、长期心血管疾病风险进行了分析,涉及到的心血管疾病类型包括冠状动脉疾病、心律失常、心衰、卒中、外周血管疾病等。哪些癌症的何种心血管疾病风险会升高呢?一起来看看研究结果。


柳叶刀:18种癌症的静脉血栓栓塞风险增加


这项基于人群的队列研究,使用了英国临床实践研究数据链(CPRD)相关联的初级诊疗机构、医院和癌症注册登记数据,确定了20种最常见癌症的幸存者队列,年龄在18岁以上,在诊断后至少存活12个月,匹配的对照组人群没有癌症病史,通过年龄(±3岁)、性别和全科诊所进行匹配对照。

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研究发现,在调整了共有危险因素的模型中,与一般人群相比,癌症幸存者以下心血管疾病风险增加:静脉血栓栓塞(20种癌症中有18种癌症显示增加),心力衰竭或心肌病(10/20)、心律失常(8/20),心包炎(8/15),冠状动脉疾病(5/20),卒中(5/20),心脏瓣膜病(3/18)。

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这项研究发现,与对照组相比,在20种特异性癌症中,有10种癌症幸存者的心衰或心肌病的风险增加,包括血液肿瘤(非霍奇金淋巴瘤,白血病,多发性骨髓瘤),食管癌,肺癌,肾癌,卵巢癌。


20种癌症中,有18种癌症的静脉血栓栓塞风险增加,调整后的HR从前列腺癌患者的1.72到胰腺癌患者的9.72。其它多种癌症的心律失常、心包炎、冠状动脉疾病、卒中和心脏瓣膜病风险也增加。


这些数据与先前另一项研究 [PMID:26834065] 一致,该研究纳入了36232名癌症幸存者,结果表明,乳腺癌患者发生心血管事件的风险增加,并超过了年龄匹配的对照组,该研究还发现,与对照组相比,霍奇金淋巴瘤、肺癌和多发性骨髓瘤幸存者的心血管事件增加。


柳叶刀的这项研究存在一些局限性,他们使用的注册数据没有提供癌症治疗的细节,包括特定的化疗方案、化疗剂量、放疗剂量和范围。此外,没有统计其他心血管危险因素的细节,包括高血脂、饮食、饮酒、锻炼、绝经年龄和心血管疾病家族史,这些都是众所周知的心血管疾病的危险因素。


尽管存在这些限制,但数据源的大小和广度还是具有足够的效能对20种特异性癌症幸存者的长期心血管风险进行全面分析。本研究再次表明,癌症疗法,尤其是化疗,在心血管疾病风险中扮演着重要角色,这一风险可能与吸烟和高BMI(身体质量指数,衡量人体肥胖程度和是否健康的重要标准)相当。


哈佛研究:哪些癌症治疗方式,与心脏毒副作用相关?


癌症的各种治疗方案,如放疗、化疗、靶向治疗、免疫检查点抑制剂治疗等均对心脏功能具有显著影响,且相互之间可能具有协同作用,因此医生在临床工作中必须予以重视并进行有效处理。有鉴于此,哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院病理科Glass博士和Mitchell博士就相关问题撰写了综述,文章发表在心血管病理学会官方期刊《Cardiovascular pathology》上。


那么,具体哪些治疗方案或药品,与心脏副作用相关呢?

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蒽环类药物

有研究称,蒽环类药物治疗的患者约10%最终会出现进展性心肌病,这方面最大的危险因素是蒽环类药物的累积剂量:超过550mg/m2后,心肌病的风险显著增加。不过也有个体差异:有些可以耐受1000mg/m2的剂量,而部分患者累积剂量达200mg/m2以下即可出现心脏病变,这可能与遗传学因素及相关病史有关。年龄、以及与年龄相关的伴随疾病(如高血压、糖尿病)、心脏病史(如放疗)等也与此有关。


蒽环类药物所致心脏病变可出现在治疗中的任何时候,但大部分受累患者会在化疗后1年内出现慢性充血性心力衰竭。如果临床考虑蒽环类所致心脏副作用,应进行心内膜心肌活检,并注意在常规福尔马林固定、光镜检查标本之外同时送一份戊二醛固定的标本用于电镜检查;有时甲苯胺蓝染色半薄切片也可以。活检部位则选择右心室游离壁、室间隔、左心室侧壁。

紫杉醇类

仅紫杉醇类单药治疗所致心脏表现一般为轻度,且可以耐受(如无症状性心动过缓),一般无需心电监护;但与其他方案联合应用时,紫杉醇类可增强蒽环类药物对心脏的副作用,从而使得心脏副作用发生率更高,因此联合应用时应注意适当降低蒽环类药物的累积剂量。有研究表明联合治疗时,紫杉醇类累积剂量超过380mg/m2者会出现左室射血分数逐渐降低,但大部分病例在停用该药后会恢复。

曲妥珠单抗

单药应用时,高达7-10%的患者会出现左室射血分数降低及心力衰竭;与蒽环类联合应用,则心脏副作用显著增加,有研究称发生率高达27%。此前认为曲妥珠单抗所致心脏毒性是可逆的,在停药后会恢复,且活检中无相关的超微结构改变;但近期有研究表明部分患者可能会有心肌坏死。

酪氨酸激酶抑制剂

酪氨酸激酶抑制剂所致心血管副作用主要有QT间期延长、高血压、射血分数降低、充血性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、心肌梗死。舒尼替尼治疗的患者有30%会出现高血压;索拉非尼治疗的患者则5-17%出现高血压,2.9%出现心肌梗死,后者多见于已有冠状动脉病变者。

免疫检查点抑制剂

众所周知,这方面药物具体包括PD-1抗体、PD-L1抗体及CTLA-4抗体。这类药物所致的自身免疫样损伤称为免疫相关副作用(irAEs)。尽管免疫检查点抑制剂所致心脏副作用罕见,但已有致死病例报道。


如何降低癌症治疗引发的心血管毒性?


随着技术手段不断的进步,肿瘤患者的中位生存期逐渐延长,肿瘤本身或抗肿瘤药物的心血管副作用正引发强烈的关注。2016 年 8 月 27 日~31 日,欧洲心脏病学会年会(ESC 2016)在意大利罗马盛大召开,会上发布了《2016 ESC立场声明:癌症治疗与心血管毒性》。

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我们都知道,医学声明是从整体上规定了患者治疗策略的建议,这些虽然不见得适用于每一位患者,但是依然有着非常重要的参考价值。《2016 ESC立场声明:癌症治疗与心血管毒性》对肿瘤治疗时出现的9大类心脏毒性反应(心功能障碍和心衰、冠心病、心律失常、瓣膜性心脏病、血压升高、血栓栓塞性疾病、外周血管疾病和脑卒中、肺动脉高压以及心包疾病)的评估方法、监测、治疗、预防等内容进行了逐一阐述。


如何处理治疗过程中产生的心脏毒副作用,“医学声明”指明了实施细则,医生对于相应药物和潜在的心血管毒性了然于心,做到治疗前、治疗中、治疗后的全程密切监测和及时处理,这样有望把肿瘤治疗产生的心血管毒性降到最低程度。患者只要在出现心血管不适时,第一时间告知医生,医生将根据细则进行遵循规范化,兼顾个性化的治疗。


另外,肿瘤和心血管疾病存在着共同的危险因素。可控的危险因素包括肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、饮食、饮酒、运动以及药物因素。作为患者,发挥主观能动性有效控制这些危险因素,不仅可以降低肿瘤和心血管疾病发生的风险,同时在治疗中也有助于减轻肿瘤治疗出现的心血管问题。

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写在最后


当命运不偏不倚,哐铛一声,将癌症砸到你头上,请不要悲观,不要失望。那些杀不死我们的,终将让我们更强大!


我们已经见证了无数医学奇迹,抗癌路上有悲有喜,记得,永远保持一份清醒、一份谨慎,奇迹往往与风险并存。


不要因为副作用,就放弃吃药、停止治疗。正邪斗法,邪不胜正,相信专业医生的指导建议,正视副作用,克服副作用,你终将获得精彩人生!


参考文献

[1] Glass CK.Winning the battle, but losing the war:mechanisms and morphology of cancer-therapy-associated cardiovascular toxicity[J].Cardiovascular pathology, 2017,30():55-63.

[2]https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31674-5/fulltext

[3]https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31886-0/fulltext


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关键词

治好癌症 药物心脏毒性 治疗导致心脏病

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